Naam Ruiter/Amazone (verplicht)

Leeftijd (verplicht)

Voorkeur voor kamp 1,2,3 (LET OP! Dit wil niet zeggen dat het ook dat kamp wordt)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer 1 (verplicht)

Telefoonnummer 2

Verblijf adres van ouders tijdens het kamp. (mocht deze anders zijn dan het hierboven genoemde adres)
Adres

Postcode

Woonplaats

In geval van nood (een tweede contactpersoon)
Naam (en relatie tot het kind) (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Gegevens ziektekosten:
Ziektekostenverzekeraar

Polisnummer ziektekosten

Naam huisarts (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Persoonlijke gegevens:
Heeft uw kind medische klachten/beperkingen? (Verplicht)
JaNee
Zo ja; Welke klachten/beperkingen zijn dit?

Gebruikt uw kind medicijnen? (Verplicht)
JaNee
Zo ja; Welke medicijnen en wat is de werkwijze/dosering hiervan?

Heeft uw kind allergieën? (Bijvoorbeeld; hooikoorts, of voor bepaalde medicatie) (Verplicht)
JaNee
Zo ja; Welke allergieën heeft uw kind?

Heeft uw kind een speciaal dieet, of is het vegetarisch? (Verplicht)
JaNee
Zo ja; Waar moeten wij rekening mee houden?

Overige bijzonderheden, opmerkingen welke van belang zouden kunnen zijn voor een goed verloop van het kamp:

Kopie zorgpas: